2012년 나라사랑체험프로그램

“대한민국을 사랑하는 청소년들의 답안지”

접수번호					신청구분
이름			주민등록번호				연락처
집주소	(우)
학교명				학년 / 반				담임선생님
신청계기
활동포부
위 본인은 국가보훈처에서 주최하고 중앙청소년문화의집에서 주관하는 2012 나라사랑체험프로그램 “대한민국을 사랑하는 청소년들의 답안지(踏眼知)”에 자발적인 의사로 참여하고자 보호자의 동의아래 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2012년 월 일 청소년 이름 : (인) 보호자 이름 : (인) 중앙청소년문화의집 관장 귀하
비고		개인 건강 기록표 첨부

※ 이 기록은 교육기간 중 청소년의 지도 및 건강관리를 위해 필요한 사항들이오니 정확히 기록하여 주십시오. 아래의 내용은 교육진행 시 관리 이외의 목적으로 사용되지 않습니다

개인 건강 기록표

NO                                                                         □에 V표를 하여 주십시오.

사 진		성 명					성 별		남□ ㆍ 여□
		학 교	학교 학년				나 이
		주 소	□□□-□□□				연락처		(집)
									(핸드폰)
		보호자 성명:					관 계
신체상황	혈액형	형		시력		좌( ), 우( )	건강상태		좋음□ㆍ보통□ㆍ허약□
	체 격	키( )㎝, 몸무게( )㎏, (비만□,보통□,마름□)					알레르기		없음□, 있음□
	식 성	가리지 않음□, 가리는 음식( )							(원인: )
건강상 특성 (V표)	□ 차멀미를 하기 쉽다.				□ 편도선이 자주 붓는다.			병력	과거에 앓았던 질병
	□ 감기에 잘 걸린다.				□ 금방 숨이 찬다.				① 병명:
	□ 배탈이 자주 난다.				□ 쉽게 지친다.				(언제: 년전)
	□ 열이 자주 난다.				□ 기관지가 약하다.				② 병명:
	□ 자주 머리가 아프다.				□ 몽유병 증세가 있다				(언제: 년전)
	□ 자주 어지럽다.				□ 야뇨증 증세가 있다.				③ 병명:
	□ 코피가 자주 난다.				□ 생리통이 심하다.(여자)				(언제: 년전)
장기 복용중인 약	복용이유:
	약 명: (복용방법: 하루 회 / 식사 전□,후□ 분)
	유의사항:
건강상 유의점
기타 특이사항
위와 같이 개인 건강 기록표를 제출합니다. 2012년 월 일 보호자_________________인 중앙청소년문화의집 관장 귀하