【서식 1】

지     원     서         (앞면)

공모 직위명(택1)	□ 이사 □ 감사
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			주 민 번 호	-
			주 소
			전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E- mail

학력사항	기 간				학 교 명					전 공				소재지		평점/만점			학 위
	년 월 ~ 년 월				고등학교
	년 월 ~ 년 월				대학교											/
	년 월 ~ 년 월				대학원					(세부전공: )						/
	년 월 ~ 년 월				대학원					(세부전공: )						/
	최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별			계 급				복무기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류				취득년월일				어학		외국어명				점수		검정기관
※ 감사 신청자의 경우 ‘자격사항’에 공인회계사 필수 기재
경력사항	근 무 처		근무부서				직 위			담당 업무			근무기간					퇴사사유
													~
													~
													~
													~
													~
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(뒷면)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 연구기술, 포상실적 등 기타 업적

□ 관련분야 특허․사업화 성공 등 국가발전 기여 업적

□ 국제화 활동 사항 (국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2020년    월    일

작 성 자 :                    (서명)

[별지 제21호서식]
신 원 진 술 서(약식) (앞쪽)
성 명				한 자			주민등록번호				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子女
	父						子女
	母						子女
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

【서식 2】

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관 또는 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적, 동반가족 등 포함), 병역사항, 가족관계(배우자, 부모, 자녀 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

세종시문화재단 임원추천위원회 위원장 귀하

【서식 3】

개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

세종시문화재단 임원 신청을 위해 제공한 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법(고유식별정보 포함)

세종시문화재단은 임원 선임 업무수행을 위해 귀하의 다음 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보(고유식별정보)의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 전자메일주소, 전화번호, 학력ㆍ경력사항, 자격ㆍ면허 소지사항, 여권번호, 운전면허번호, 학번, 군번

나. 개인정보(고유식별정보) 수집방법 : 임원 신청서 접수 시 수집

2) 개인정보(고유식별정보)의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

개인정보(고유식별정보)의 수집 및 이용ㆍ제공 목적	보유 및 이용기간
ㆍ세종시문화재단 임원 선임을 위한 심사ㆍ평가 및 조회ㆍ확인	수집ㆍ이용ㆍ제공 동의일로부터 목적달성 시 까지

정보주체는 개인정보(고유식별정보)의 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 세종시문화재단 임원 선임심사에 불이익이 발생할 수 있습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보(고유식별정보)의 수집ㆍ이용ㆍ제공에 동의하십니까?

□ 동의   □ 동의하지 않음

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보처리 동의서를 제출합니다.

2020년   월    일

성명 :          (서명)

세종시문화재단 임원추천위원회 위원장 귀하

2020년 임원(이사 및 감사) 결격사유 관련 체크리스트(확인서)

【서식 4】

｢재단법인 세종시문화재단 인사규정｣ 제12조에 따라 결격사유에 해당하는 사람은 재단 임·직원으로 채용할 수 없습니다. 이에 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요하므로 다음의 확인서의 해당하는 문항에 체크하여 주시기 바랍니다. 허위 작성 시 추후에 문제가 될 수 있음을 알려드립니다.

(「재단법인 세종시문화재단 인사 규정」)

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인······························································································································ □

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람················································································································ □

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람························································································································································ □

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람················ □

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예 기간에 있는 사람············································· □

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람·················································· □

7. 재단 직원으로 재직 기간에 직무와 관련하여 ｢형법｣ 제355조 및 제356조의 죄를 범한 사람으로서 300만 원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람······································································································································································ □

8. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람······································································ □

9. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람······································································ □

10. 병역의무자로서 병역기피 사실이 있는 사람·························································································· □

11. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따라 취업 제한을 받는 사람····················································································································································· □

12. 「형법」제303조 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람················································································································································· □

(「지방자치단체 출자출연기관의 운영에 관한 법률」)

13. 미성년자·············································································································································································· □

14. 「지방공무원법」 제31조제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호의 어느 하나에 해당하는 사람···································································································································································· □

15. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람································································ □

16. 제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람········································································ □

<해당되는 문항 □에 체크>

2020년   월    일

임원(이사 및 감사) 공모 지원자 (성명)            (서명/인)

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

-공공기관의 신규 직원 지원자(기간제 포함), 일자리창출사업 근로 지원자 작성용-

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다. 또한 「지방 출자·출연기관 인사조직 지침」에 따라 임직원 친인척 직원의 수를 홈페이지에 공개하여야 하므로 다음의 확인서에 해당되는 문항 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부······················································  □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지

(다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)····························································  □  □

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의

이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의

체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 : 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 : 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지···········  □  □

3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지···········  □  □

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지··············  □  □

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지

않았는지·······················································································································································  □  □

5. 세종시문화재단 임직원 중 친인척에 해당되는 직원이 있는지 여부·······  □  □

※ 친인척 범위 : 배우자, 4촌 이내의 혈족‧인척/ 인원 수 산정기준일은 입사일 기준

<해당되는 문항 □에 체크>

2020년  월  일

임원(이사 및 감사) 공모 지원자            (서명)