2021 뮤직딜리버리-밴드페스타

개인정보 수집 및 초상권 동의서

[위임장]

구 분	□ 위임받는자(접수자)
성 명		생년월일
전화번호	(H.P)	관 계	단체 대표

(재) 원주문화재단은 2021 뮤직딜리버리 참가 신청과 관련하여 「개인정보 보호법」
제 15조 (개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는
방법)에 따라 참가신청에 필요한 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다.

□ 수집하는 개인 정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 초상권

□ 수집 방법: 본 개인정보 수집 및 초상권 동의서 및 위임장

□ 사용 용도: Covid-19 자가 문진표 작성 및 감염병 예방, 영상 콘텐츠 제작 및 배포,                  팀별 참가인원 중복방지, 의사소통 및 정보전달 등에 이용

□ 보유 및 이용기간: 수집·이용일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지

□ 기타: 정보제공자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지
않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구함

위 내용을 모두 숙지하였으며, 개인정보 동의 및 초상권 사용에 관한

권한을 위의 자에게 위임합니다.

2021년   월    일

별첨 1. 위임자 명단

(재)원주문화재단 귀하

▶ 위임자

번호	연주파트	성명	생년월일	연락처	서 명	보호자 서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 위임자가 만 14세 미만일 경우 보호자가(부모, 친권자) 동의 서명을 해주시기 바랍니다.

*14세 이상은 보호자 서명 필요 없음.

※ 서명란에 서명 후 행사 당일 제출