남산골문화센터 레지던시 입주작가 신청서

○ 신청자 인적사항(해당란에 ∨표시)			접수번호 (담당자 기재)
성 명			성 별		□ 남 □ 여
생년월일			이메일
주 소
연락처
최종학력	대학교 전공
○ 작품 활동 소개(분야 및 장르 등) ※500자 이내
○ 제출서류 각 1부(해당란에 ∨표시)
□ 입주신청서 □ 작가이력서 □ 활동계획(창작지원금 활용 방안 포함) □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 활동 대표자료(포트폴리오)
상기 내용과 같이 그림책 레지던시 입주신청서를 제출합니다.
2023년 월 일
		신청자		: (인 또는 서명)

재단법인 원주문화재단

작가약력

성 명		성 별	□ 남 □ 여
주요 활동 소개

	기간	소속(직장/단체)	직책	비고
경 험 또 는 경 력

	활동명	기간	장소	비고
전시실적

	수상시기	시상분야	상명(훈격)	비고
수상실적

기타사항	타 기관(문화재단, 지자체 등) 지원금 및 창작공간 수혜 여부 등

※ 필요한 항목은 칸을 추가해서 작성해주시기 바랍니다.

대표 작품 소개

이미지 1
작품 설명

창작 활동 계획서

○ 창작활동 목적
○ 창작활동 주요내용
○ 창작활동 추진일정
월	내용	비고
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
○ 창작활동 기대효과
○ 창작지원금 활용 계획

※ 모든 항목 500자 이상 2,000자 이내 작성

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

(재)원주문화재단의 남산골문화센터 레지던시 입주작가 모집 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

성 명
생년월일	연도(나이) 미기재, 월일만 기재
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격·경력사항 등 입주작가 모집 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	입주작가 자격요건, 서면 및 면접 심의 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	입주작가 모집 관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 모집 심사 대상에서 제외됩니다. ▪입주작가 모집에 필요한 개인정보는 관련 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 ∨표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2023년 월 일 성 명 : (서명) 재단법인 원주문화재단